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CMEI : Evaluation des pratiques

Ce questionnaire sert à recueillir l'évaluation des actions des CMEI auprès des médecins qui ont demandé les services de la CMEI et, 6 mois après la visite, auprès des patients

Caractéristiques

* Département

Saisir le département

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ

* Date de saisie

Format : yyyy-mm-dd

Evaluation patient

* Identification Polluants
Cochez la ou les réponses

Quel est le polluant (ou les polluants) à l’origine de la demande ?

Acariens
Moisissures
Allergènes d'animaux
Polluants chimiques
Autre :

* Mesures mises en oeuvre

Parmi les mesures suivantes, lesquelles ont été conseillées et mises en œuvre ?

	Conseillé(e)	Mis en oeuvre
Mettre une housse anti-acarien sur le matelas
Laver le/les oreiller(s)
Mettre une housse anti-acarien sur le/les oreiller(s)
Changer le/les oreiller(s)
Laver la/les couette(s)
Mettre une housse anti-acarien sur la/les couette(s)
Changer la/les couette(s)
Changer le/les sommier(s)
Enlever le tapis
Changer le revêtement du sol
Changer de canapé/ fauteuil ?
Aspirer le canapé/ fauteuil
Laver et/ou limiter le nombre de peluches
Faire dormir votre enfant sur le lit du dessus (en cas de lits superposés)
Changer d'aspirateur pour un aspirateur à filtre HEPA
Entretenir régulièrement les filtres de votre aspirateur
Entretenir régulièrement le système de ventilation
Aérer suffisamment (2 fois 15min. Par jour)
Ne plus utiliser de bougies parfumées, diffuseurs de parfums ou encens
En cas de travaux, utiliser des peintures pauvres en COV
Supprimer ou limiter les plantes vertes
Séparation de votre animal de compagnie
Ne plus faire entrer les animaux de compagnie dans la chambre
Régler les problèmes de moisissures
Régler les problèmes de blattes
Eliminer les moisissures (Javel)
Autre

* Bilan de l'action

	Oui	Non	Ne peux pas me prononcer
Avez-vous trouvé la visite de le(a) CMEI utile ?
Avez-vous trouvé la visite de le(a) CMEI utile ?
Pensez-vous que grâce aux recommandations donnés par le(a) CMEI lors de sa visite vous avez moins de crises aigues ?
Pensez-vous que grâce aux recommandations donnés par le(a) CMEI lors de sa visite vous prenez moins de médicaments ( Sprays bronchiques, antihistaminiques ou autres) ?
Pensez-vous que grâce aux recommandations donnés par le(a) CMEI lors de sa visite vous éprouvez moins le besoin de consulter votre médecin traitant ou votre spécialiste ?
Pensez-vous que grâce aux recommandations donnés par le(a) CMEI lors de la visite, vous êtes moins absent de votre lieu de travail ou de votre école (enfants) pour des causes médicales ?
Pensez-vous que grâce aux recommandations donnés par le(a) CMEI lors de la visite, vous avez été moins hospitalisé aux urgences
Avez-vous remarqué une diminution générale de vos symptômes ?
Est-ce que votre traitement médicamenteux a été diminué ?

* Raisons des Conseils non Effectués

	Oui	Non	Ne peux pas me prononcer
Coût trop élevé
Manque de temps
Autres

* Dépenses

Combien estimez-vous avoir dépensé pour les mesures d'évictions?

	Oui	Non	Ne peux pas me prononcer
Moins de 100 euros
Entre 100 et 300 euros
Plus de 300 euros

Fin

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